چگونگی انجام RCA در یک نگاه:

موضوعی که بناست مورد RCA واقع شود دو نوع است:
۱) Non-conformitiy (Finding)
۲) Eventاگر موضوع مورد دوم باشد که قاعدتاً از فرآیند Investigation استفاده میکنیم اما اگر موضوع، مورد اول یعنی Finding باشد، شرح آیتمی که میخواهیم آن را RCA کنیم را Symptom می‌گویند.هر Symptom دارای یک Causal Factor است که این عامل در واقع اتفاقی/ شرایطی است که رخ داده و تاثیر آن موجب Symptom شده است.
لذا در مرحله اول باید Causal Factor را به درستی شناسایی کنیم.پس از شناسایی Causal Factor؛ باید Proximate Cause را شناسایی کنیم که به آن Direct Cause نیز گفته میشود و جنس آن یا به Equipment یا به Human Based و یا هر دو مرتبط است و در واقع Proximate Cause عبارت است از عاملی که اگر بلافاصله حذف شود، جلوی بروز اتفاقات گرفته خواهد شد.برای پیدا کردن Proximate Cause از شش سوال زیر استفاده میکنیم :

– Where?
– When?
– Why?
– How?
– Who ?
– What ?حال RCA عبارت است از عامل تشکیل دهنده Proximate Cause که با ابزارهای مختلف قابل تشخیص است. ابزارهایی از جمله:- بررسی سوابق موجود
– بررسی اسناد
– مصاحبه با افراد مرتبط
– دیاگرام Cause and Effect
– روش Pareto (اصل ۲۰ / ۸۰)
_ روش ۵Why
– روش Fishboneخوب گفته شد قبل از انجام RCA؛ ابتدا باید Proximate Cause را پیدا کنیم(با شش سوال) و بعد برای RCA نسبت به هر Proximate Cause یک ابزار / روش مناسب برای RCA انتخاب کنیم. یادآور میگردد RCA عبارت است از عاملی که موجب Proximate Cause شده است.

بهترین ابزارها برای اینکه عامل Proximate Cause را کشف و به عنوان RCA اعلام کنیم ، روش ۵Why و یا روش Fishbone است.

جالب است بدانید بیش از ۹۰٪ گزارش های RCA نه تنها به مرحله RCA نرسیده اند بلکه حتی به Proximate Cause هم نرسیده و صرفا Causal Factor به عنوان RCA شناخته شده اند و این موضوع که عامل ریشه ای شناسایی نمیشود موجب عدم رفع موثر Symptom شده و در واقع Finding مجدداً مشاهده خواهد شد.

نکته مهم تر اینکه CAP باید به RCA لینک باشد تا درمان قطعی صورت پذیرد، اما چون بجای RCA صرفاً Causal Factor را در نظر میگیریم بنابراین CAP هم موثر واقع نخواهد شد.

بهترین روش برای طراحی CAP مدل SMART است که توسط آقای جورج دوران در سال ۱۹۸۱ ابداع و در حال حاضر مورد استفاده قرار گرفته است.

مسعود اسکندری
کارشناس SMS